2015天津两会谈医保：建长效治理机制 守住百姓救命钱

今年1月底，天津市政协十三届三次会议、市十六届人大三次会议先后落下帷幕。在今年的两会上，医保作为涉及民生的一大热点话题，两会代表委员针对本市的医疗保险制度提出了很多建议提案。本期医保特刊特开设“两会谈医保”专题栏目，对两会代表委员提出的关于天津医保改革发展的建议提案进行专访。

今年1月底，天津市政协十三届三次会议、市十六届人大三次会议先后落下帷幕。在今年的两会上，医保作为涉及民生的一大热点话题，两会代表委员针对本市的医疗保险制度提出了很多建议提案。本期医保特刊特开设“两会谈医保”专题栏目，对两会代表委员提出的关于天津医保改革发展的建议提案进行专访。

　　建议一 注重科学管理 严控门特支出

今年两会上，民革市委会就控制门特病非正常医疗费用支出的问题，向市政协十三届三次会议递交提案。提案指出，近年来，随着门特病种及人数的增加，给医保基金的管理带来严峻挑战。据相关部门统计，在2013年，门诊特殊病的费用支出就已达到36亿元，门特支出的大幅提高，已远超城镇居民的收入增长，且有不断扩大的趋势，不仅增加了百姓的个人负担，同时也蚕食了医保扩面的成果。

　　导致门特费用增长的两方面因素

民革市委会分析认为，导致门特费用过快增长包括正常和非正常两方面因素。其正常增长因素是由于医疗消费水平提高和医疗科技发展，而导致医疗支出的刚性增长；其次随着医保参保人数增加及老年化的加重，糖尿病、偏瘫、肿瘤等门特患者逐年增加\,是客观发展的趋势。

　　其非正常因素则包括四个方面

1 公立医院公益性不足。现今公立医院几乎均为差额事业，因财政补偿不足，医院的发展需要自身来完成，“大撒网”式的检查、“多头堵”式治疗极为普遍。个别医生为一己私利，无视制度规定，虚假登记，串换药品，甚者转手倒卖，非法牟利。

2 卫生资源布局不尽合理，加大医保成本。医疗机构过度集中于城市，农村地区缺医少药现象仍然存在。城市医院注重向大规模、高精尖方向发展，而社区医疗发展相对滞后，适宜医保服务的基层医院相对萎缩。

3 医保监管手段滞后。近年来鉴于医保欺诈形势严峻，我市医保监控系统得以全面升级，但道高一尺，魔高一丈，各种骗保方式五花八门，经办机构重点都放在患者登记和单据审核上，医疗机构乱收费等现象有较大“生存”空间。

4 医疗费用结算方式存在弊端。冒名顶替、过度检查及服务是造成门特费用不合理上涨的主要原因，而这正是由于按项目付费这种后付费支付方式固有的弊端所致，目前经办机构的控制措施大多都是针对参保患者，很难对医院进行全面审查，不可避免地存在“跑冒滴漏”现象。　　

　　七项具体建议举措严控费用增长

为了控制门特费用过快增长，民革市委会建议：

一方面要适当调整政策，增加医保基金的总量积累，以适应医疗消费水平的正常增长，确保基金收支平衡。

另一方面要建立健全科学管理制度，严格控制非正常的医疗费用支出。

主要可以采取七项具体措施

■ 建立由医保、卫生、公检法等多部门组成的协调机制，从法律和制度上堵住骗保漏洞；

■ 建立医生电子档案，实施医师诚信管理；

■ 推进参保人指纹采集，细化登记标准，防止冒名顶替；

■ 建立联网的电子病历，避免重复检查；

■ 推进医保、卫生和药品流通体制改革，建立切实的补偿机制，改变医疗机构逐利行为；

■ 完善社区医疗服务体系，推进双向转诊，加强疾病预防；

■ 建立以单病种为基础的复合式结算方式，促进医院加强自身建设，提高服务质量。

　　建议二

　　扩大糖尿病门特送药服务范围

结合本市目前试行的糖尿病门诊特殊病患者用药服务项目，南开区李俊兰代表建议扩大送药服务范围。

李俊兰代表介绍，为了解决糖尿病门特病人取药难的问题，市人力社保局探索推出网上送药模式，在市内六区和北辰区试点启动了此项服务。这一项目是由天士力控股集团承办，负责为患者提供药品预订与配送服务。凡居住在市内六区及北辰区的糖尿病门特患者，只需通过电话或网络预订，便可在线享受报销结算，次日就有专业的药品配送团队免费把药品送到家中，无需任何额外费用。

服务项目采用“慢性病按疗程购药”方式。处方药预订过程中，需患者填写有无用药史、疗效及不良反应等信息，执业药师审核后方可订购；严格管理处方药，需在配送时提供近3日内医院开具的外购处方。同时在处方用量不变、疗效好、没有不良反应的前提下，患者每次可预订30天用药量（而医院每次最多只能取15天用药量）。

项目试点一年多以来，通过与市劳动服务保障机构、糖尿病门特鉴定中心以及社区医院的合作，已有6300余名糖尿病患者签约参与到送药服务项目中来。送药服务，不仅有效地解决因医院人满为患，挂号排队时间长，看病等候时间长，取药排队时间长，医生问诊时间短的“三长一短”现象；同时试点单位采取全自动药品分包，将骗保倒药行为扼杀在“摇篮”中，避免了医保基金的流失。

通过对这一项目的调研，李俊兰代表发现，送药服务项目得到了百姓的广泛认可，在患者征集过程中，不断有试点外区县患者来电咨询，希望也在当地开通送药服务。因此她在本次两会上建议：要进一步加大宣传力度，让更多的糖尿病患者了解到这项惠民服务；同时扩大服务配送范围至东丽、津南、西青及滨海新区等地，使更多患者享受到这一惠民政策；此外，她还希望有更多的医药企业加入送药服务的行列，一同为老百姓取药难的问题出份力。

新报记者 郭晓莹 通讯员 刘俊 秦骁扬

　　建议三 建立长效治理机制 守住百姓救命钱

河西代表团刘智代表多年来一直十分关注本市医保发展，为天津医保的发展提出了很多行之有效的改革建议，今年两会上，他和其他4位代表联名提出“建立长效治理机制，治理骗保倒药”的建议。

刘智代表指出，随着本市医保覆盖面不断扩大，医保待遇逐步提高，社保卡的广泛使用，参保人的就医报销变得越来越便捷，这也让个别人有感于开药的便利和廉价，对医保基金动起了歪心思，通过超量开药、重复开药的方式，来出售牟利。更有甚者竟把多开出的药品用于泡脚，将大家的救命钱拿来做保健，令人十分气愤。

　　四项建议 根治骗保恶疾

近年来，本市医保部门在监督管理方面下了相当大的力量，在医保法治化和信息化上取得长足的进步，处理了一大批违规单位和个人，骗保行为得到了一定程度的遏制。但是依然有部分不法分子想方设法地寻找体系中的漏洞，千方百计地骗取医保基金，谋取私利。为此，刘智代表认为，科学管理基金尤其重要，并提出要尽快建立长效机制予以治理，从四个方面尽快根治这一“恶疾”和“毒瘤”，守住百姓的救命钱。

强化医保监管的作用，骗保现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标；

严格管理医疗机构的定点资质，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格，树立定点机构的职业诚信；

完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，通过技术手段，避免骗保行为的发生；

确立相应的司法制约措施，改变司法不介入的软弱现象。任何通过欺诈手段侵蚀医保基金的行为实质上都是诈骗公共资财的违法行为，没有相应的司法威慑手段，不足以制止骗保倒药现象。司法惩治的目的是要告诉医疗机构、医务人员、参保患者等相关主体，医保基金是所有参保人的公共基金，侵蚀了基金就侵犯了所有参保人的利益，就必须为此付出相应的代价。（内容策划 刘俊 秦骁扬 郭晓莹）